– Desnutrición severa y
– Presencia de enfermedades severas que al asociarse con tuberculosis
pongan en riesgo de morir al paciente (VIH/SIDA, diabetes mellitus.
insuficiencia hepática y/o renal u otras).
Los pacientes continuarán ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su internamiento
Todo enfermo que egrese de un hospital será derivado con epicrisis, fotocopia de la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos y hoja de derivación al establecimiento de salud del área de residencia del enfermo para la continuación del tratamiento (ver anexos).
Para un mejor tratamiento, los establecimientos de salud deberán establecer su ámbito jurisdiccional ingresando a todas las personas enfermas con tuberculosis que vivan en el mismo.
2. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DIFERENCIADOS
Para todo caso de tuberculosis. antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente:
Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.
Antecedente de tratamiento previo. Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.
Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
Esta definición permitirá el empleo de regímenes terapéuticos diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia terapéutica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior al 90%.
La identificación de diferentes categorías de enfermos conduce a la utilización de esquemas terapéuticos diferenciados para:
Enfermos nuevos con bacteriología positiva y formas extrapulmonares severas.
Enfermos antes tratados con bacteriología positiva (recaídas y abandonos recuperados).
Enfermos nuevos de formas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad.
Los casos de tuberculosis no confirmada ingresarán a tratamiento bajo responsabilidad del médico-cirujano tratante, luego de haber cumplido el procedimiento de seguimiento diagnóstico.
El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos a isoniacida y rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los esquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo es necesario establecer otras categorías de enfermos para esquemas diferenciados, como son:
Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT como casos nuevos.
Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT como casos de recaídas o abandonos recuperados.
Enfermos que fracasan al esquema de retrata miento estandarizado para TB-MDR.
Los esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados que se usarán son:
2.1 Esquema de tratamiento Uno: 2HREZ/ 4HzRz
Esta indicado para:
Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica: Se trata de pacientes diagnosticados por primera vez y que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o si lo recibieron fue por menos de treinta días consecutivos. La confirmación bacteriológica puede ser por frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo.
Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar con confirmación bacteriológica: Son pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis extrapulmonar, cuya confirmación bacteriológica fue por frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo en las secreciones, fluidos o tejidos del órgano afectado.
Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico: Son aquellos que presentan tuberculosis del sistema nervioso central, tuberculosis miliar, tuberculosis genitourinaria, tuberculosis osteoarticular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones, tuberculosis enteroperitoneal, tuberculosis pericárdica, tuberculosis oftálmica, empiema tuberculoso.
2.2 Esquema de tratamiento Dos: 2HREZS I HREZl5HzRzEz
Está indicado para:
Pacientes pulmonares o extrapulmonares ANTES TRATADOS (recaídas y abandonos recuperados), confirmados bacteriológicamente (con frotis o cultivo positivo) o por histopatología: Son los pacientes diagnosticados con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y que han sido tratados por segunda o más veces, o pacientes que recibieron tratamiento por treinta o más días consecutivos y luego abandonaron. La confirmación bacteriológica puede ser por frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo.
Los pacientes confirmados por histopatología son los diagnosticados por biopsia del órgano afectado con presencia de granuloma específico.
Integran esta categoría las recaídas y abandonos recuperados por una o más veces.
El concepto recaída incluye al paciente con un nuevo episodio de actividad tuberculosa después de haber completado un tratamiento exitoso (curado). No hay recaída sin confirmación bacteria lógica (frotis o cultivo positivo). Abandono recuperado es el paciente que. luego de iniciar tratamiento, no ocurrió a recibirlo por más de treinta días consecutivos y luego de este tiempo reingresa al programa.
Situaciones especiales en relación con el abandono:
Desde el punto de vista del tratamiento, el paciente que abandona el tratamiento y ha recibido menos de treinta dosis, deberá ser considerado en su reingreso como nunca tratado y recibir el esquema correspondiente desde su primera dosis, pero desde el punto de vista de registro debe figurar como abandono recuperado.
En el caso del paciente con TBC pulmonar calificado como abandono recuperado que al momento de reingreso tiene bacteriología negativa, hay que considerar el tiempo transcurrido entre el momento del abandono y la recuperación del paciente:
– Menos de seis meses: debe completar las dosis que faltan.
– Más de seis meses: se le realizará seguimiento diagnóstico. Si el resultado
Del cultivo es positivo dar esquema Dos: y si es negativo no dar
Tratamiento y observarlo.
Todo abandono que reingrese con frotis positivo debe recibir el esquema que corresponda desde la primera dosis.
2.3 Esquema de tratamiento Tres: 2HRZ/ 3HzRz
Esta indicado para:
Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con bacteriología negativa:
Son los pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis pulmonar en quienes no se ha conseguido confirmación bacteriológica (baciloscopía negativa y cultivo negativo), pero aún así se les diagnostica con tuberculosis pulmonar luego de
Haber realizado el procedimiento de seguimiento diagnóstico.
Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de buen pronóstico:
Se trata de pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis extrapulmonar de buen pronóstico, sin confirmación bacteriológica, tales como: tuberculosis ganglionar, tuberculosis pleural, tuberculosis cutánea, tuberculosis osteoarticular de articulaciones pequeñas y complejo primario evolutivo.
2.4 Esquema de retratamiento estandarizado para tuberculosis
multidrogorresistente: 4KCxEtEZ/14CxEtEZ
Está indicado para:
Pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que han ingresado como nuevos, fracasan al esquema uno en condiciones de tratamiento regular y supervisado. y tienen cultivo positivo como confirmación del fracaso.
.Pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que han ingresado como recaídas o abandonos recuperados, fracasan al esquema dos en condiciones de tratamiento regular y supervisado, y tienen cultivo positivo como confirmación del fracaso. .
La indicación de este esquema de retratamiento será responsabilidad del Comité de Evaluación de Retratamientos Intermedio (CERI) de cada DISA, según procedimientos establecidos en las directivas nacionales.
2.5 Retratamiento individualizado para tuberculosis multidrogorresistente
Está indicado para:
Pacientes que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.
Pacientes que recaen luego de haber recibido exitosamente un retratamiento estandarizado para TB-MDR.
El retrata miento individualizado para TB-MDR incluirá la mayor cantidad de medicamentos antituberculosos de primera, segunda y tercera línea a los cuales la cepa del paciente sea sensible, de acuerdo a su más reciente prueba de sensibilidad. Tiene una duración no menor a los 18 meses y podrá continuar hasta 36 meses, según recomendaciones internacionales.
La inclusión de pacientes en el retratamiento individual izado será responsabilidad del Comité de Evaluación de Retratamientos Nacional (CERN). según procedimientos establecidos en las directivas nacionales.
2.6 Esquema de tratai11iento en asociación VIH/SIDA-TB (NUEVOS):
2RHZE/1R2H2 .
Está indicado para:
Pacientes con infección VIH o SIDA y que presenten tuberculosis (nuevos).
A los pacientes a quienes se diagnostique la asociación VIH/SIDA-TB (antes tratados) en las categorías de recaídas, abandonos recuperados y fracasos a los esquemas uno y dos, se les aplicarán los esquemas establecidos por el PNCT para estos casos.
El paciente en tratamiento antituberculoso deberá continuar sus controles por la infección VIH/ SIDA en el Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (PROCETSS).
2.7 Indicaciones terapéuticas especiales
En la embarazada:
Antes de prescribir medicamentos antituberculosos a una mujer en edad reproductiva y con vida sexual activa. se determinará si está embarazada. La mayoría de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. sin embargo algunos deben ser evitados, como los aminoglucósidos. quinolonas y etionamida. El médico-cirujano tratante explí cará a la embarazada que el éxito del tratamiento recomendado es muy importante para que el embarazo se desarrolle con normalidad.
En la mujer que da de lactar:
La mujer que da de lactar y padece tuberculosis deberá recibir un ciclo completo de quimioterapia antituberculosa. Una quimioterapia adecuada y oportuna constituye el mejor medio para evitar la transmisión del bacilo al lactante. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y la mujer que los recibe puede seguir amamantando. El lactante no debe ser separado de la madre y puede seguir alimentándose con la leche materna.
En la mujer que toma anticonceptivos:
La rifampicinainterfiere con los anticonceptivos orales, lo que entraña un riesgo de disminución de la eficacia de su acción de prevención del embarazo. La mujer que emplea la píldora anticonceptiva puede elegir entre dos opciones para el período de tratamiento con rifampicina: utilizar una píldora con una dosis mayor de estrógenos (50 mcg) o recurrir a otra forma de anticoncepción.
En el paciente nuevo con trastornos hepáticos:
El médico tratante evaluará minuciosamente al paciente para decidir la conducta terapéutica a seguir.
Si antes del tratamiento hay evidencia de que un paciente con diagnóstico de tuberculosis presenta insuficiencia hepática crónica debe ad ministrarse el esquema antituberculoso teniendo en cuenta la alteración bioquímica predominante:
Cuando el paciente presenta alteración colestásica (aumento de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y/o gamaglutamiltranspeptidasa), el esquema recomendado es 2HES/16HE. con monitorización de la función hepática cada cinco días durante las dos primeras semanas.
Cuando el patrón hepático es necrotizante (aumento de transamínasas). el esquema alternativo es 2RES/1 ORE, vigilando la función hepática cada cinco días durante las dos primeras semanas.
Cuando no está definido el patrón bioquímico predominante o no hay posibilidad de contar con el recurso del laboratorio. utilizar 2HES/1 OHE. En pacientes con alteraciones hepáticas no debería usarse pirazinamida ni etionamida: en todo caso valorar el riesgo/beneficio de su utilización.
En el paciente con insuficiencia renal:
El médico tratante evaluará minuciosamente al paciente para decidir la conducta terapéutica a seguir. En estos casos es necesario una evaluación clínica completa y solicitar depuración de creatinina en orina de 24 horas o hacer el cálculo respectivo De acuerdo al resultado se reducirá la dosis o aumentará el intervalo de administración del fármaco. Si la depuración de creatinina es mayor de 50 mI/minuto no deben corregirse las dosis o intervalos.
Si la depuración de creatinina es menor de SO mI/minuto, entonces se administrará el tratamiento de acuerdo al cuadro adjunto. En ningún caso es necesario modificar la dosis o intervalo de rifampicina.
La duración del tratamiento dependerá de la evolución y de los medicamentos que se administren. En aquellos pacientes que reciban rifampicina en el esquema es preferible optar por una administración diaria del tratamiento corrigiendo la dosificación de los otros medicamentas de acuerdo a la depuración de creatinina
Para los pacientes que se encuentran en diálisis, dar tratamiento post-diálisis.
En pacientes con diabetes mellitus es importante realizar un adecuado manejo clínico terapéutico que incluya un estricto control de la glicemia y control dietético. Si éstos no son suficientes dar tratamiento antidiabético sin olvidar que en aquellos pacientes que reciben tratamiento antituberculoso que incluye rifampicina, se debe reemplazar el antidiabético oral por insulina. En caso de existir insuficiencia renal ajustar la dosis de quimioterapia.
La Bacteria de la Tuberculosis puede resistir a muchos desinfectantes, pero se muere con la luz solar.
Medidas que deben seguirse para protegerse del contagio de la Tuberculosis.
Entre las principales medidas recomendables para protegerse de la Tuberculosis, tenemos:
Vacunación rigurosa a los recién nacidos, con BCG, para protegerlos durante sus dos primeros años de vida.
Evitar que el cuerpo se debilite por esfuerzos continuos o por falta de alimentación.
Controlar periódicamente la salud.
Practicar hábitos de higiene y evitar el uso de alcohol y el tabaco.
Habitar viviendas ventiladas y soleadas.
Eliminar las moscas y las basuras.
Evitar el contacto directo y permanente con las personas enfermas.
Desinfectar los utensilios y objetos que emplee el enfermo.
No escupir en el suelo.
Educar a la población a través de programas de Educación sanitaria, llevados a cabo en los colegios, fábricas, Instituciones sociales y medios de comunicación masiva, a fin de prevenir el contagio de enfermedades infectocontagiosas.
Autor:
Carlos Ernesto.
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